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标题: 类风湿关节炎的症状 [打印本页]

作者: 只有生长的小草 时间: 2023-6-30 10:57
标题: 类风湿关节炎的症状
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种主要累及关节的慢性系统性自身免疫性疾病。类风湿关节炎的关节破坏由细胞因子、趋化因子和金属蛋白酶介导。对称性外周关节炎（如腕关节和掌指关节）是类风湿关节炎的主要特征，受累关节结构进行性破坏，并常伴有全身症状。诊断依靠特异性的临床表现、实验室检查和影像学特征。治疗包括药物、功能锻炼，有时需外科手术。改善病情的抗风湿药物有助于控制症状和减缓疾病进展。
RA在人群中的患病率约1%。女性患病率比男性高2～3倍。任何年龄段均可起病，但更多见于35岁到50岁。儿童（见幼年特发性关节炎）或老年人也可发病。
类风湿关节炎的病因
类风湿关节炎（RA）的确切病因不明，有自身免疫因素参与其中，也有许多其他因素共同作用。目前认为它有一定的遗传倾向，白种人患者在组织相容性抗原II类分子HLA-DRB1 上享有共同表位。未知的或未经证实的环境因素（例如：病毒感染，吸烟）被认为在触发和维持关节炎症中起一定的作用。
类风湿关节炎的病理生理
·类风湿关节炎的症状和体征
类风湿关节炎通常隐匿起病，以全身或关节症状首发。全身症状包括受累关节的晨僵、午后乏力和不适感、食欲减退、全身虚弱、偶发低热。关节症状包括疼痛、肿胀和僵硬。少数情况下，RA也可起病急骤，临床表现类似于急性病毒感染。
本病在起病前六年里往往快速进展，特别是第一年里；前十年中80%的患者可出现永久的关节畸形。很难对患者的病程进行个体化的预测。
对称分布是RA关节病变的特征。晨起后持续 > 60分钟的关节僵硬是典型表现，但关节僵硬也可出现在长时间关节不活动后（称为胶凝状态）。受累关节可有红肿热痛及活动受限。主要受累关节如下：
·腕关节、示指和中指的掌指关节最常受累
·近端指间关节（PIP）
·跖趾关节
·肩关节
·肘关节
·髋关节
·膝关节
·踝关节
尽管理论上任何关节都会受累，除远端指间关节外。除了上颈椎，中轴关节亦很少受累。滑膜的增生常有迹可循。因为关节囊内压力升高会促使患者维持关节屈曲状态以减轻疼痛。
关节畸形可发展迅速，尤其是屈曲挛缩；手指尺侧偏斜伴伸肌肌腱从掌指关节尺侧滑脱是本病典型的体征，如天鹅颈和钮扣花样畸形 (钮扣花畸形和鹅颈样畸形)。还可见因关节囊过度拉伸引起的关节稳定性下降。腕关节滑膜炎压迫正中神经可致腕管综合征。部分患者可形成腘窝囊肿（贝克氏囊肿），并可能出现小腿后部肿痛，提示深静脉血栓可能。
类风湿关节炎的诊断
·血清类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、ESR或C反应蛋白（CRP）
X线片
有多关节炎，对称性关节炎，特别是腕关节和示指、中指掌指关节受累的患者应怀疑类风湿关节炎。RA分类标准有助于指导临床诊断和统一临床研究的受试人群。分类标准包含RF、抗CCP抗体、血沉和C反应蛋白等实验室检查结果（见表类风湿关节炎的分类标准）。必须排除其他引起对称性多关节炎的原因，尤其是丙型肝炎。患者应行血清类风湿因子检测、手和腕关节的X线片和受累关节的基线X线片，用于随访将来骨质侵蚀的变化情况。对于有显著腰部症状的患者，应注意和其他疾病鉴别。
类风湿性关节炎分类标准aa
类风湿因子（RFs）是一组抗人gamma-球蛋白抗体，存在于约70％的类风湿性关节炎患者中。但RF在其他疾病中也可出现较低滴度的升高（参考值水平因实验室而异），包括其他结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肉芽肿性疾病、慢性感染（如病毒性肝炎、细菌性心内膜炎、结核）和癌症。低滴度的类风湿因子阳性可在3％的正常人群和20％的老年人中出现。高滴度的类风湿因子阳性可在丙型肝炎患者中出现，有时也在其他慢性感染中出现。乳胶凝集试验检测类风湿因子滴度>1：80或抗CCP抗体阳性支持类风湿关节炎诊断，但需结合临床表现并除外其他疾病。
抗CCP抗体对于类风湿关节炎有着高度特异性（90％）和敏感性（约77％~86%），如同RF一样，高滴度也提示预后较差。RF和抗CCP抗体的滴度不随疾病的活动而波动。抗 CCP 抗体在丙型肝炎患者中明显不存在，这些患者可能具有与病毒感染相关的阳性 RF 滴度和关节肿胀。
早期类风湿性关节炎的 X 线特征
在发病的前几个月内X线检查仅能看到软组织肿胀。随后可出现关节周围骨质疏松、关节间隙变窄（关节软骨受累）、边缘骨侵蚀。骨侵蚀多在起病第一年内出现，但也可在疾病任何阶段发生。MRI可能更敏感，尤其在发现早期的关节炎症和侵蚀方面。另外，膝关节软骨下骨异常信号（如：骨髓损伤和骨髓水肿）常常提示疾病进展。
RA确诊后，完善检查有助于发现并发症和预料之外的异常。包括全血细胞计数及分类。正色素性（或轻度低色素性）正细胞性贫血可见于80％的患者；血红蛋白一般>10 g/dL (100 g/L)。如果血红蛋白 ≤ 10 g/dL (100 g/L)，则考虑是否合并铁缺乏或其他引起贫血的原因。1～2%的病人有中性粒细胞减少，常伴脾肿大（Felty综合征）。急性期反应物（如血小板增多、红细胞沉降率增快、C反应蛋白上升）可反映疾病的活动性。并常伴有轻度的多克隆高gamma球蛋白血症。90％活动期患者可出现红细胞沉降率升高。
被认可的RA疾病活动度评估指标包括类风湿性关节炎患者病情评价（Rheumatoid Arthritis Disease Activity Score, DAS-28）和类风湿性关节炎临床疾病活动指数(Rheumatoid Arthritis Clinical Disease Index, CDAI)。
滑液检查在任何新发关节积液的鉴别诊断中是必要的，可将类风湿关节炎与其他炎性关节病相鉴别（如化脓性关节炎或晶体诱导的关节炎）。RA急性关节炎症期，滑液是混浊、黄色的和无菌的，通常含白细胞10,000～50,000/mcL (10.0 x109/L- 50.0 x109/L)；虽然典型者以多形核白细胞为主，但淋巴细胞和其他单个核细胞也可>50%。滑膜液无结晶发现。
支持治疗（如：戒烟、营养、休息、物理治疗和止痛治疗）
·改善病情抗风湿药物
·镇痛所需的非甾体抗炎药
类风湿性关节炎的治疗包括平衡休息与锻炼、补充足够的营养、物理治疗和药物治疗，有时需手术治疗。
·生活方式的改进措施
几乎不建议哪怕较短时间的完全卧床，但鼓励适时休息。
正常饮食即可满足需要。很少有食物相关的RA加重；也没有特别的食物经证实可加重RA。饮食疗法多为骗局，不做推荐。用ω3脂肪酸（在鱼油中）替代ω6脂肪酸（在肉类中）可能通过一过性减少前列腺素的产生和调节肠道菌群而减轻部分病人的症状。戒烟可以增加预期寿命。
物理治疗
夹板固定能减轻局部炎症，缓解疼痛和神经压迫症状。关节局部冷敷可以减轻肿痛。矫形鞋和运动鞋提供较好的足跟和足弓支撑，有助于缓解病痛；跖趾关节后部（近端）增加支撑可减轻承重带来的疼痛。严重畸形的关节可能需要特制的鞋子。作业疗法和自助器具可提高因类风湿关节炎而致残者的自理能力。
患者需要在可耐受范围内最大限度地锻炼。在急性炎症期，被动活动范围训练有助于预防屈曲挛缩。热疗有助于缓解僵硬。在热水中进行局部的运动范围锻炼，可以缓解肌肉的痉挛和僵硬，改善肌肉功能。而在炎症开始消退后锻炼可更有效地预防挛缩和帮助肌力恢复；但是为恢复肌量和维持关节活动范围而进行的主动运动（包括散步和受累关节的活动）不应使患者过度疲劳。有屈曲挛缩的患者应进行拉伸运动、投掷运动、或使用逐渐增加关节伸展范围的固定术（如夹板固定）。石蜡浴可温暖手指，使手指易于活动。
专业治疗师的按摩、牵引、透热疗法或超声深部加热或许能够有效辅助抗炎药物的治疗。
·手术治疗
内科治疗无效者可考虑手术。需根据病情及患者的预期考虑是否手术。例如，手和前臂畸形会在康复阶段限制患者使用拐杖；膝关节和双足严重受累可降低髋关节手术的获益。对每一个病人需设置合理的手术目标，且需考虑治疗是否有益于改善功能；纠正手指的尺侧偏斜并不能改善手的功能。疾病活动时可以进行手术。
根据默沙东诊疗手册表述，如果关节损害严重妨碍功能，有指征行人工关节置换术；全髋关节和全膝关节置换一般都能成功。人工髋关节和膝关节不能承受激烈运动（如竞技体育）。切除疼痛的半脱位跖趾关节可使行走功能极大地恢复。拇指融合术可增加患者捏夹动作的稳定性。C1～C2椎体半脱位伴严重疼痛或潜在脊髓压迫时需进行颈椎融合术。关节镜下或开放的滑膜切除术可暂时减轻关节炎症，但若疾病活动未有效控制，炎症仍可再发。
以上信息来源于MSD手册，需要了解更多默沙东医疗信息，可以通过MSD官网，下载默克家庭医学手册APP。

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