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标题: 谵妄的治疗方法有哪些 [打印本页]

作者: 只有生长的小草 时间: 2023-8-24 21:33
标题: 谵妄的治疗方法有哪些
谵妄（delirium）是急性、一过性的、通常可逆的、波动的注意力、认知功能及意识水平的障碍。病因包括各种疾患或药物等。一般依据临床诊断，而借助实验室检查和影像明确原因。治疗以对因及支持为主。

根据《默克家庭医学手册》的表述，谵妄可发生于任何年龄，但以老年人居多。在收住入院的老年病人中至少10％有谵妄；而在住院期间更有15％到50％发生谵妄。在手术后或疗养所及重症监护室（ICU）患者中也不乏此类患者。当患病者年纪较轻时，通常考虑是药物或者危及生命的系统性疾病。

谵妄有时也称为急性意识模糊状态或毒性或代谢性脑病。

两者是不同的疾病，有时却又很难区分。两者都有认知的受损，但以下方法可以帮助区分两者:

谵妄主要影响的注意力，通常由急性疾病或药物毒性（有时危及生命）引起的，并且往往是可逆的。

痴呆主要影响记忆，通常是由大脑中的解剖结构改变引起的，起病慢，并且通常是不可逆的。

还有用于帮助区分谵妄与痴呆的其他特征（见表谵妄和痴呆的区别）。

谵妄的病因

谵妄最常见的原因：

药物，尤其是抗胆碱药物，精神类药物以及阿片类药物。

脱水

感染

其他可以导致谵妄的原因(见表谵妄的原因)。10%～20%的谵妄患者中病因不明。

潜在因素包括脑部功能障碍（例如，痴呆，脑卒中，帕金森氏病），老龄，感觉功能异常（例如视听受损），酒精中毒以及多种紊乱共存。

诱发因素包括药物使用（尤其≥3种新药），感染，脱水，休克，缺氧，贫血，制动，营养低下以及留置导尿管（不论是否存在尿潴留）、住院、疼痛、睡眠剥夺和情绪压力。无法识别的肝或肾功能衰竭可能损害新陈代谢和减少先前良好的耐受性药物的清除，从而引起药物毒性和谵妄。

谵妄可能是 2019 冠状病毒病 (COVID-19) 老年患者的常见症状，并且通常在没有 COVID-19 的其他典型症状或体征的情况下发生。谵妄更可能导致 COVID-19 患者的住院结果不佳（例如，需要 ICU 护理）和死亡（1）。

近期麻醉也同样增加谵妄风险，尤其是长时间麻醉以及术中使用抗胆碱药药物。手术，疼痛及使用阿片类止痛药后也可引起谵妄。在高危人群中夜间感觉刺激减少同样会诱发谵妄。

对于在ICU的老年患者发生谵妄的可能性尤其的高（ICU精神病）。非发作性癫痫持续状态越来越被认为是ICU患者精神状态改变的原因。

谵妄的症状和体征

谵妄的主要特征为

注意力难以集中、持久及注意转移。

意识水平波动;患者定时，地或人不能。患者可以具有幻觉，妄想和偏执。因为性格和影响改变，日常的时间和活动混乱常见。思想变得杂乱无序，经常存在言语障碍，如言语迟钝、言语快速、语词新造、失语以及句型混乱。

谵妄症状波动以分或小时计算，可能昼轻夜重。

其他症状还可能包括行为失当、恐惧和偏执。患者可表现为易怒、激惹、躁狂和过于警觉，也可表现为安静、孤僻和嗜睡。老年患者发生谵妄时倾向于表现为安静、孤僻这些表现易与抑郁相混淆。也有患者可两者兼有，相互转换。

通常睡眠和饮食形式会有明显变化。

由于认知功能的障碍，病人的自知力和判断力受损。

其他症状和体征取决于病因。

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精神状态检查

标准诊断条例确诊谵妄

完整的病史

直接的体格检查以及选择性检查以查明病因

谵妄，尤其是在老年患者中总是被医生所忽略。医生应当在任何表现为记忆力及注意力异常的老年人中考虑谵妄（和痴呆）。

精神状态检查:

任何可能存在认知障碍的病人都应做一个正式的精神状态检查。

首先评估注意力。简易的测试包括：短时间内重复3种事物的名称，数字跨度测验（顺序重复7位数和逆序重复5位数），顺序和逆序说出一个星期中的每一天。注意力不集中（患者不能记住指示或其他信息）必须与短期记忆差区分开来（患者记住信息，但很快忘记它）。对不能记住信息的病人而言，无需做进一步的认知检查。

After initial assessment, standard diagnostic criteria, such as the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition(DSM-5) or Confusion Assessment Method (CAM), may be used.

以下为使用DSM-5标准诊断谵妄的依据：

注意力受损(如注意集中和跟随困难)及意识受损（环境定向受损）

障碍在很短的时间内出现（超过数小时至数天），并倾向于在白天波动。

认知急性变化（例如，记忆障碍，语言，知觉，思维）

另外，必须有从病史，体检，和/或实验室测试表明该障碍是由医学病症的物质（包括药物或毒素）引起，或物质戒断。

CAM使用下列标准：

意识水平的改变（如过度警觉、嗜睡、木僵、昏迷）或思维紊乱（如思维散漫、思维奔逸、思维内容不符逻辑）

病史

询问患者的家属、护理人员和朋友可以明确病情是否发生在近期，和有别于原来的痴呆(见表谵妄和痴呆的区别)。病史可以帮助区分精神疾病和谵妄。与谵妄不同，精神疾病几乎不引起注意受损或意识的波动，且总是亚急性起病。

日落症候群（在晚间行为恶化），这是收治入院的痴呆患者中常见，可能难以区分;新症状的恶化，应被推定为谵妄，直到证明是其他疾病。

病史中还应关注酒精、所有违禁物品、非处方药和处方药的使用情况，特别是那些具有抗胆碱和/或其他中枢神经系统（CNS）作用的药物，以及新的药物成瘾的产生，药物的戒断，药量的改变包括过量等。营养补充剂（例如，草药产品）也应被包括在内。

体格检查

体格检查，尤其是对于不能完全配合的病人应当着重检查一下：

生命体征

脱水状态

潜在感染灶

皮肤和头颈部

神经系统检查:

体格检查可以帮助发现病因，如:

发烧，脑膜炎或Kernig和Brudzinski征表明中枢神经系统感染。

震颤和肌阵挛提示尿毒症，肝功能衰竭，药物中毒，或某些电解质紊乱（例如，低钙血症，低镁血症）。

眼肌麻痹和共济失调提示韦尼克脑病.

局灶性神经系统异常（如颅神经麻痹，运动或感觉障碍）或视乳头水肿表明结构性中枢神经系统紊乱。

头皮或脸部割伤，擦伤，肿胀，头部外伤等迹象表明创伤性脑损伤。

实验室检查

检查项目常包括

CT或MRI

测试可疑的感染（如全血细胞计数（CBC），血培养，胸部X光，尿检）

评价缺氧（脉搏血氧饱和度或动脉血气）

电解质，血尿素氮（BUN），肌酐，血糖和任何可疑有毒性作用的药物

尿液药检

如果诊断不明，进一步的检查包括：肝功能、血钙、白蛋白、促甲状腺激素、维生素B12、血沉（ESR）以及抗核抗体、梅毒相关测试（如：快速血浆试剂[RPR]或性病研究实验室[VDRL]试验）。

如果诊断依然不明，进一步的检查可能包括脑脊液（CSF）检查（尤其对于除外脑膜炎、脑炎以及蛛网膜下隙出血）血氨水平、重金属检查。

如考虑非惊厥性癫痫，包括癫痫持续状态（基于临床病史，轻微的运动颤搐、自动症或波动），则应监测脑电图（EEG）。

以上信息来源于MSD手册，需要了解更多默沙东医疗信息，可以通过MSD官网，下载默沙东诊疗手册APP。

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