如何治疗非洲锥虫病

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非洲锥虫病是由西部和中部非洲的Trypanosoma brucei gambiense以及东非的 T. brucei rhodesiense感染所致。两种锥虫都在乌干达流行。Trypanosoma brucei gambiense 占非洲锥虫病所有病例的 98%，以及 T. brucei rhodesiense 占 2%。世界卫生组织（WHO）已将非洲锥虫病作为根除目标，由于努力控制的结果，过去20年来全球报告的病例数量急剧下降（> 95％），2018年跌破1000。 在美国，平均每年诊断1例总是出现在从流行地区返回美国的旅行者中。
该病主要通过舌蝇传播，并且可在产前通过母亲传给胎儿。极少数情况下，可通过输血传播;理论上， 可以通过器官移植传播。
另一种锥虫, Trypanosoma cruzi, 在南美洲和中美洲流行，并引起 恰加斯病（美国锥虫病）。
非洲锥体虫病有3期：
·皮肤
·血液和淋巴
·中枢神经系统
·皮肤
被舌蝇叮咬的部位可在数天到2周出现丘疹。然后发展为暗红色的痛性硬结，并可能形成溃疡(锥虫性下疳)。患T.b. rhodesiense的高加索人约一半可发生锥虫疳，而患T. b. rhodesiense 的非洲人锥虫疳的发生则没有这么常见。在 T.b. gambiense中则很少发生。
血液和淋巴结
T. b. gambiense 感染需经数月，而 T. b. rhodesiense感染则仅需数周就可发生间歇热、头痛、寒战、肌肉及关节疼痛，并继发一过性的颜面部。也可发生短暂性的环形红斑样皮疹，这种红斑在淡色皮肤的患者中最易见到。全身淋巴结肿大也经常发生。
Winterbottom征（颈后三角的淋巴结肿大）是T. b. gambiense 的特征性表现。
中枢神经系统（CNS）
在冈比亚型中，中枢神经系统累及常在疾病急性发作后数月到数年发生。罗德西亚型疾病则呈暴发性，在数周内就可发生中枢神经系统浸润。
中枢神经系统累及可导致持续的头痛、注意力难以集中、人格改变（如进行性的疲乏和淡漠）、白天嗜睡、震颤、共济失调和终末的昏迷。
若不及时治疗，T. b. rhodesiense通常会在初次感染或复发后的几个月内死亡，T. b. gambiense则在初次感染或复发后的第二年或者第三年死亡。死亡原因主要是因营养不良或双重感染导致的昏迷。
非洲锥虫病的诊断
血液或者其他体液标本的光学显微镜检查（厚薄染色涂片）
非洲锥虫病的诊断是通过在下疳液、淋巴结抽取物、血液、骨髓穿刺液或疾病晚期的脑脊液（CSF）中发现非洲锥虫可作出诊断。T. b. rhodesiense一般建议血涂片，而 T. b. gambiense则则建议对肿大的淋巴结进行穿刺抽液。检查活动的锥虫应该使用湿制剂，而且涂片必须被固定。通过吉姆萨（或者Field）染色法进行染色。 锥虫在血液中的浓度通常较低，而浓缩技术（如离心、微量阴离子交换离心、定量血沉棕黄层技术）可提高灵敏度。
由于抗体往往在症状出现后即转阴，因此在临床上，抗体的检测并不十分有用。然而，卡片凝集反应可以在显微镜下帮助确认是否为 T. b. gambiense感染。
所有非洲锥虫病患者均应进行 腰穿。当CSF受累，脑压可能增加，CSF中淋巴细胞数目增多（≥6个/mcL），总蛋白、非特异性IgM水平升高。及IgM水平升高，除可找到锥虫外，还可发现Mott细胞（胞浆大量免疫球蛋白沉积，细胞外观如桑椹）。
此外包括一些非特异性的实验性检查异常，包括贫血、单核细胞增多及血清多克隆IgM升高等。
·非洲锥虫病的治疗
根据默克家庭医学手册表述，非洲锥虫病的治疗依据锥虫的分型和疾病的分期而不同。如果没有中枢神经系统累积， T. b. gambiense用喷他脒治疗。T. b. rhodesiense用苏拉明治疗。如果累及到中枢神经系统， T. b. gambiense用依氟鸟氨酸或者美拉胂醇治疗。T. b. rhodesiense用美拉胂醇治疗。
·中枢神经系统未累积
喷他脒和苏拉明对治疗外周血中的两种T. brucei锥虫亚种均有效，但是无法透过血脑屏障，对中枢神经系统感染无效。T. b. gambiense感染优选喷他脒（每日4mg/kg肌注，连用10天），而苏拉明是T. b. rhodesiense感染的血流阶段唯一有效的药物。喷他脒的计量是每日4mg/kg肌注或者静推，每日1次，连用7－10天。苏拉明（CDC提供）的用法是首剂100mg静滴（防止过敏），第1、3、7、14和21天每日20mg/kg（不超过1g）静滴。苏拉明不用于治疗 T. b. gambiense.它可能是有效的，但有副作用，包括恶心，呕吐，畏光，感觉过敏，周围神经病变，肾毒性，荨麻疹和瘙痒症。此外，合并感染Onchocerca volvulus的患者可能会发生严重的超敏反应，该病在西非的许多地方呈地区性流行，T. b. gambiense就发生在这些地区。福来硝唑，the World Health Organization's interim guidelines for the treatment of T. b. gambiense infection in endemic regions, 用于有血淋巴和非严重中枢神经系统受累的人。它在美国不可用或不推荐使用。
·中枢神经系统累积
当能够获得时，使用依氟鸟氨酸100mg/kg静脉治疗由T. b. gambiense所引起的中枢神经系统疾病，每日四次，共14天。（依氟鸟氨酸治疗T. b. rhodesiense无效。世卫组织建议将依氟鸟氨酸与硝呋替莫联合使用，每天3次，每次5 mg/kg，持续10天（1).依氟鸟氨酸的不良反应包括胃肠道症状，骨髓抑制和癫痫发作。硝呋莫司的常见不良反应有厌食、恶心、呕吐、体重减轻、多发性神经病、头痛、头晕、眩晕。
在美国，可从美国疾病控制和预防中心(CDC)获得依氟氨酸、硝呋替莫和美拉胂醇。
由于依氟鸟氨酸的取得是受限的，因此美拉胂醇，有机砷，在非洲国家经常被使用，虽然它有严重的甚至致死性的不良反应。 美拉胂醇的用量如下：
对于T. b. gambiense：2.2mg/kg静脉推注 每日一次 连续10天。
对于T. b. rhodesiense：2～3.6mg/kg静滴，每日1次，连用3天，7天后改为3.6mg/kg连用3天，一周后再重复该剂量3天。
对于严重中枢神经系统感染的患者，建议使用替代疗法。 连续随访检查2年，包括推荐每6个月（若果症状复现，应尽快检查）做一次脑脊液检测。
美拉胂醇的严重不良反应主要包括反应性脑病、剥脱性皮炎、心血管毒性（高血压、心律失常、心力衰竭）及砷剂引起的胃肠道反应和肾毒性等。可用糖皮质激素可以降低反应性脑病的发生率。
以上信息来源于MSD手册，需要了解更多默沙东医疗信息，可以通过MSD官网，下载默沙东诊疗手册APP

王腾茁

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