儿童脱水的诊断和治疗

David321456

脱水，仍然是世界范围内引起婴儿和儿童发病和死亡的主要原因。脱水是另一病症的症状或迹象，最常见的是腹泻。婴儿对脱水敏感是因为：婴儿液体需要量相对大（代谢率高，婴儿的代谢速度是成人的2～3倍）；婴儿液体蒸发丧失量也相对较大（体表面积相对于容量的比例较大）；婴儿不能表达口渴和寻找水喝。
诊断
• 临床评估
总体而言，脱水的定义如下：
• 轻度：无血流动力学变化（婴儿大约为5％的体重，青少年为3％）
• 中度：心动过速（婴儿约10％的体重，青少年为6％）
• 重度：低血压灌注受损（婴儿约15％的体重，青少年为9％）。
然而，结合使用症状和体征，以评估脱水，比只使用体征来得更为精确。
根据《默沙东诊疗手册》的表述，另一种评估急性儿童脱水程度的方法是体重变化；所有短期内体重减轻每天超过1%均表明有液体的丢失。但这种方法有缺陷，需要知道孩子以前的确切体重。父母的估测往往是不合适的，譬如，1kg的估测误差对于一个体重10kg的孩子来说，意味着10％误差率，则对于用体重变化来判断脱水显然不合理。
对于中度或重度脱水的儿童，以及需要静脉补液治疗的儿童，通常进行实验室生化检查，这些儿童电解质紊乱（例如，血钠过多、低钾血症、代谢性酸中毒或碱中毒）更为常见。脱水的其他实验室异常还包括：血液浓缩导致的红细胞增多、血尿素氮(BUN)升高和尿比重增加。
治疗
• 液体替代疗法（如果可能，可口服）
脱水的治疗最好分别考虑以下因素：
• 液体复苏需求
• 当前欠缺
• 继续损失量补充
• 每日需要量补充
首先计算所需液体的总量，然后是液体的成分（例如，电解液），最后是补液速度。治疗过程中必须严密观察临床表现，监测生命体征、尿量、体重和电解质。
美国小儿科学会和世界卫生组织都建议对轻度和中度脱水采用口服替代治疗。监护的次数应该个体化，应根据疾病的严重程度和变化来决定进一步的补液方案。重度脱水的患儿和反复呕吐不能口服补液的患儿，可以通过频繁重复的小量补液，通过静脉补液，或是通过鼻胃管补液( 溶液)。
复苏
血流灌注不足的患者首先应静脉输注等渗液（如0.9%氯化钠溶液或乳酸钠林格注射液）进行液体复苏。目的是恢复血流灌注，维持血压稳定。扩容期应将中重度脱水的程度纠正为脱水仅占体重的8％。中度脱水：静脉补液为20ml/kg（体重的2％），输注20～30分钟以上，脱水可由体重的10%减少为8％；如果是重度脱水，以每次20ml/kg补液量（体重的6％），反复推注3次。扩容目标是恢复外周血液灌注，维持正常的血压和心率恢复正常（针对不发热的儿童）。
累计损失量补充：
补充液体的总量如前所述，同时应补充血清电解质。钠缺失一般按损失液的60mEq/L (60 mmol/L) 计算，钾缺失按损失体液的30mEq/L (30 mmol/L) 计算。扩容期应将中重度脱水的程度纠正为脱水仅占体重的8％；剩余损失量于8小时内按10ml/kg/h（每小时体重的1％）补充。每升0.45％的盐水含有77mEq(77 mmol/L)钠，是补液的合适选择，尤其是对于腹泻的儿童，这是因为腹泻的电解质内容物通常是 50至100 mEq/L （50 ~ 100 mmol/L— 根据病因估测电解质丢失），亦可使用0.9%生理盐水。钾的补充(通常是每升补充液中添加20 ~ 40mEq [20 ~ 40 mmol/L] 钾)应在尿液排出量足够之前开始。
新生儿脱水合并明显的高钠血症（血钠>160mEq/L[> 160 mmol/L]）或低钠血症（血钠<120mEq/L [< 120 mmol/L]）时应特别注意避免并发症的发生。
继续损失量补充：
持续损失量应直接测量（如鼻胃管、导管、排便测量）或估计（如每次腹泻粪便10 mL/kg）。继续损失量需要在时间间隔内以毫升计算，以准确评估失水的速度和程度。继续损失的电解质需根据病因来估测（ 根据病因估测电解质丢失）。经尿丢失的电解质可随摄入量和疾病过程而改变，但如果电解质异常对替代治疗无效，可以进行这方面检测。
每日需要量补充：
补液时还需要考虑维持基础代谢所需要的水分和电解质。日需要量与基础代谢率以及体温有关，不显性体液丢失（从皮肤和呼吸道蒸发的水分丢失）占总体维持水分的三分之一（婴儿高，而青少年和成人略低。
极少需要进行精确的容量计算，但一般所给补液量无需再经肾脏浓缩或稀释。最常用的是用病人的体重估算代谢消耗，消耗kcal/24h约相当于需水ml/24h（ 生理需求公式根据体重计算维持补液量）。临床上很少需要复杂计算（如，利用体表面积计算）。
维持液体需要量可以分别计算同时补充，累计损失量和继续损失量可不依赖于维持输液率进行设置和调整。
基础需要量估计受高热（>37.8°C时每增加1度增加12%）、体温过低和活动的影响（如甲状腺功能亢进或癫痫持续状态时需要量增加，昏迷时减少）。
传统的维修液成分计算方法也是基于霍利德-塞格公式。根据该公式，患者需要量
• 钠：3mEq / 100kcal / 24h（3mEq / 100mL / 24小时）
• 钾：2mEq / 100kcal / 24h（2mEq / 100mL / 24小时）
（注意：2〜3mEq/ 100mL/ 24h相当于20至30mEq/L[20 ~ 30 mmol/L]的液体。）
计算结果表明，在5%葡萄糖溶液中，维持液应由0.2% ~ 0.3%的生理盐水和20meq /L (20 mmol/L)的钾组成。其他电解质（例如，镁、钙）不作为常规补充。通常，血清渗透压控制ADH的瞬时释放。如果儿童的脱水程度足够严重，则抗利尿激素（ADH）释放与血管容量有关，而与渗透压无关（非渗透性ADH释放）。最近的文献表明，接受0.2％盐水作为维持液的住院脱水儿童有时会患上低钠血症。这种发展可能归因于与体积相关的ADH释放以及大量与刺激相关的ADH释放（例如，来自压力，呕吐，脱水，低血糖症）。ADH导致游离水潴留增加。医源性低钠血症对于更为重病的儿童和术后住院儿童可能是一个更大的问题，在这些儿童中，压力起着更大的作用。
由于这种可能存在的医源性低钠血症，许多中心现在使用更加等渗的液体，如0.45％或0.9％生理盐水用于脱水儿童。这种改变还有利于允许使用相同的流体来代替持续的损失和提供维持需求量，这简化了管理。虽然适当的补液仍存在争议，所有临床医生同意的重要的一点是，要密切监测接受静脉输液的脱水病人，包括监测血清电解质水平。