儿童便秘几天不拉臭臭是怎么回事

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儿童便秘在儿科门诊中占了高达5%的比率。便秘的定义是，排便延迟或排便困难。大便的正常频率和稠度因儿童的年龄和饮食而有所不同；而不同个体之间同样存在较大的差异。大多数（90％）正常新生儿在生后的24小时内有胎粪排出。在生后第一周内，婴儿每天的大便次数是4到8次；母乳喂养的婴儿的排便次数要高于配方奶喂养的婴儿。在生后的数周之内，母乳喂养的婴儿每天平均排便3次，而配方奶喂养的婴儿每天平均排便2次。到2岁时，排便频率减低至略低于2次/天。4岁后，排便频率降低至略高于1次/天。

一般情况下，小婴儿用力的征象（例如，使劲）并不意味着便秘。婴儿的肌肉需要逐渐发育来协助排便。

儿童便秘的病因，根据默沙东诊疗手册医生版记载，儿童便秘可以分为两种主要类型：器质性（5%）、功能性（95%）。器质性，便秘的器质性病因包括特殊的结构，神经性，毒性/代谢性，或是肠道紊乱。这些病因都是较为罕见的，但是，识别这些病因确实很重要的（see table 婴幼儿便秘的器质性病因）；最常见的器质性病因是：先天性巨结肠、其他可能在新生儿时期或之后时期内表现出症状的器质性病因包括，肛门直肠畸形、囊性纤维化、代谢性疾病（例如，甲状腺功能减退症，高钙血症，高钾血症）、脊柱异常、功能性、功能性便秘是因器质性病因之外的其他原因引起的排便困难。

儿童易于在以下三个时期发生便秘：在添加谷物和固体食物后、在如厕训练期间、开始上学时，以上每一个阶段都有可能将排便变成一种不愉快的经历。儿童有时会推迟排便，这是因为大便干硬且排便不适，或是因为他们不愿中断玩耍。为了避免一次排便，他们会收紧肛门外括约肌，将粪便于直肠穹隆内推高。如果这种行为如果重复的话，那么直肠就会延展，以适应滞留的粪便。接着，排便的紧迫感就减低了，粪便会变得更加坚硬，从而进入到排便疼痛和便秘加重的恶性循环中。有时，软的粪便会绕过阻塞的硬便排出，从而导致大便失禁。

对于年长的儿童而言，饮食内纤维含量低和奶含量高，可能会引起粪便干硬，导致排便不适，并且会引起 肛门开裂。肛裂引起排便疼痛，导致类似的延迟排便的恶性循环，造成大便干硬，排便痛苦。应激，控制意愿和性虐待也是粪便滞留及其之后便秘的部分功能性病因。


儿童便秘的评估：评估时应注意区分功能性便秘与器质性便秘。病史，现病史对于新生儿，应明确是否排过胎便，若已排胎便，需知是何时排胎便的。 对于较大的婴幼儿和儿童，需注意发生便秘的起始时间和持续时间，排便的频率和黏稠度，便秘的诱因——是否继发于某一特殊事件，如摄入某种食物或某些应激事件导致大便干结（例如，小孩刚开始接受上厕所的训练）。重要的伴随症状包括遗粪（大便失禁），排便不适感，大便带血或排血便。饮食成分，特别是流质和纤维的摄入量应该注意。

系统回顾针对可能是由器质性病因导致的症状进行询问，包括新发的吸吮无力，肌张力减退，以及12个月龄之内摄食过蜂蜜（婴儿肉毒中毒）；寒冷耐受不良，干性皮肤，疲乏，肌张力减退，延迟的新生儿高胆红素血症，尿频，烦渴（内分泌疾病）；步态改变，下肢疼痛或无力，尿失禁（脊髓损伤）；夜尿，发热，体重下降（肿瘤）；呕吐，腹痛，生长缓慢和间歇性腹泻（肠功能紊乱）。

既往史能够导致便秘的已知的疾病，包括囊性纤维化和乳糜泻。需注意是否服用过致便秘的药物以及接触过含铅油漆粉尘。 临床医师应询问患者在生后24～48小时是否有胎粪延迟排出，以及既往是否有便秘病史或是否有便秘家族史。

体格检查：首先要对患儿的不适或痛苦程度及全身表现（包括皮肤和发质）进行全面的评估。对身高和体重进行评估，并绘制生长曲线图。进行体格检查时应重点关注腹部，肛门以及神经系统。腹部视诊是否膨隆，听诊肠鸣音是否改变，触诊腹部是否有包块以及腹部柔韧度。肛门视诊是否有肛裂（注意动作不要粗暴导致裂口延长）。肛门指诊时要轻柔，注意大便性质是否改变，留取样本进行大便潜血试验。直肠镜检时应注意直肠肛门移形处的紧张度以及直肠穹隆处是否有粪便残留。肛门部检查时还应包括肛门的位置以及骶骨表面皮肤是否有毛发生长或小凹陷。婴幼儿神经系统检查应重点关注音调和肌力。对于较大的儿童，应注意步态，深部腱反射，以及下肢无力的体征。

危险信号要特别注意以下情况：胎粪排出延迟（出生后>24～48小时仍未排便）、肌张力减退以及吸收不良（提示婴幼儿肉毒杆菌中毒）、步态及深部腱反射异常（提示脊髓受损）

临床表现解析：提示新生儿有器质性病变的一个主要发现就是出生时即有便秘。排便功能正常的患儿不大可能有显著的结构异常。对于较大儿童，提示有器质性病变的指征主要包括便秘的症状（尤其是体重减轻，发热或呕吐），生长缓慢（生长曲线上百分比递减），病态表现，以及检查时发现的任何局灶性异常（see table 婴幼儿便秘的器质性病因）。对于那些除了便秘外没有任何其他不适，无致便秘药物接触史，体格检查也正常的状态良好的儿童，有可能是出现了胃肠功能紊乱。

正常儿童当粪块在直肠内堵塞导致直肠膨胀或者存在肛裂时会发生功能性便秘。使用致便秘药物或饮食结构发生改变时出现的便秘主要归因于药物或食物。 已知的能够导致便秘的食物包括奶类（例如，牛奶，奶酪，蛋黄），淀粉类以及不含纤维的加工食品。然而，如果是摄入小麦类食品后出现的便秘，应考虑乳糜泻的可能。 如患儿遭遇新的应激事件（例如，新增了一个兄弟姊妹）或有其他潜在的导致大便干结的原因，但是体格检查正常，支持功能性便秘。

检查：功能性便秘的患者，除非是对便秘的常规治疗无反应，才需要进行实验室检查。如果患者一直对治疗无反应或者怀疑有器质性病变，应行腹部X线片检查。针对器质性病因所做的检查，应基于病史和体格检查（见see table 婴幼儿便秘的器质性病因）：钡剂灌肠，直肠测压，活检（先天性巨结肠）、普通X片检查（腰腿痛）；考虑磁共振（脊髓栓系或肿瘤）、促甲状腺激素和甲状腺激素（甲状腺功能减退）、血铅水平（铅中毒）、粪肉毒素检测（婴儿型肉毒中毒）、发汗实验和遗传检测（囊性纤维化）、钙和电解质（代谢紊乱）、血清学筛查通常针对组织转谷氨酰胺酶（乳糜泻）的IgA抗体。

儿童便秘的治疗：对于便秘的具体器质性病因，应予以治疗。功能性便秘理想的起始治疗方案应该是：饮食结构改变、行为矫正，饮食的变化在婴幼儿配方中增加黑莓汁的量，较大的婴儿和儿童应增加水果，蔬菜以及其他含纤维食物的摄入量，增加饮水量，减少致便秘食物的摄入量（例如，牛奶，奶酪）。行为矫正对于较大的儿童，如果接受过上厕所的训练，应鼓励他们餐后规律排便，并且制作一个强化表，鼓励他们按时排便。对于正在接受上厕所训练的儿童，有时让他们从训练中休息一下也是值得的，直到不用再担心便秘发生。

对治疗无反应的便秘治疗时重在嵌塞解除，维持规律饮食及规律排便。嵌塞解除可以经口或经直肠灌药。口服药物会消耗大量的水分。直肠给药属侵入性的，操作会有困难。这两种方法都可以由父母在医生的监督下进行操作。然而，有时如果门诊患者治疗不成功的话，需要住院进行嵌塞解除。通常，婴幼儿不建议极度治疗，但是如果需要干预的话，甘油栓通常就足够了。为了维持肠道的健康，一些儿童需要给予非处方药膳食纤维补充剂。这些补充剂需要每天消耗32到64盎司（1到2升）的水才能有效（see table 便秘的治疗用药）。

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